유산, 제왕절개 등의 임신출산과 관련된 질환은 대표적인 실손의료비에 보상되지 않는 항목이다. 여성이라면 대부분의 임신출산에 대한 위험에 노출되어 있기에 보험위험요율에 포함되지 않고 보험사는 임신출산을 노화나 유전적인 질환으로 보지않고 상해로 보고 있기에 보상에서 제외하고 있다. 하지만 최근에는 결혼연령이 늦어짐에 따라 고령임신이 증가하면 임신출산에 관련된 질환으로 인한 치료비부담으로 인하여 해당 부분에 대한 보험니즈(Needs)도 커지고 있다. 이번 포스팅은 임신출산질환에 관련된 실손의료비 면책·보장내용에 대해 알아보겠다. 1. 임신출산질환? : 보험사에서 보장하지 않는 임신출산질환은 유산, 제왕절개 등 임신출산으로 관련된 모든 질환을 말한다. 한국표준질병사인분류표에서 O00 ~ O99에 해당하는 질환을 말하며 이는 보험의 보상하지 아니하는 사항에 해당된다. 2. 일반 실손의료비 약관의 기재사항 : 최근판매되는 일반 실손의료비의 보상하지 아니하는 사항 중 임신출산에 관련된 문구는 아

쟁점 : 가입시 원발부의 기준 조항에 대한 미설명시 해당 부분이 보험계약상 중요한 내용으로 볼수 있는지 여부 결정내용 : 원발부위 기준 조항은 보험계약상 설명의무의 대상이 되는 중요한 내용으로 해당 내용으로 보아야한다. 사유 : 보험약관에 명기가 되었더라도 명시·설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼수없다. : 원발기준 조항은 보험금 지급책임을 제한하는 기준 또는 보험금 지급여부를 결정하는 기준에 해당하여 설명의무의 대상으로 보험계약의 중요한 내용으로 판단된다. : 따라서 약관을 해석함에 있어 설명의무를 위반한 경우 해당 약관조항을 보험사에서 계약내용으로 주장할수 없다. 시사점 : 암보험의 공통내용은 원발부위 기준은 계약전 반드시 알려야하는 설명의무에 해당하는 내용으로 가입자에 알려야한다. 만약 해당 설명하지 않았다면 보험계약의 내용으로 주장할수 없다. : 해당 분쟁조전사례로 인하여 2019년 이후 암보험 가입시 원발기준 조항은 필수 설명의무로 안내되고 있다.

2020년 건강보험공단 자료에 의하면 탈모로 치료를 받은 사람은 23만 3천명 가량이다. 매해 늘어가는 2030세대 탈모를 비롯해 여성탈모 환자 비율이 높아지면서 탈모에 대한 걱정이 늘어가고 있다. 그럼 이 슬픈 질환인 탈모는 실손의료비 약관에서 보상이 가능할까? 1. 탈모? : 탈모는 정상적으로 모발이 존재해야 할 부위에 모발이 없는 상태를 말하며, 일반적으로두피의 성모(굵고 검은 머리털)가 빠지는 것을 의미한다. 크게 유전성 탈모와 비유전성 탈모로 나눠지며 유전적 탈모의 경위 현재 의료기술로는 비수술적 치료방법은 없다. 오직 약으로만 탈모진행을 늦출수 있다. 2. 탈모관련 약관 기재사항 : 이미 약관에서는 노화현상으로 인한 탈모 = 유전적인 탈모는 보상에서 제외함을 기재하고 있다. 실손의료비는 근본적으로 탈모에 대한 보상여부를 제한하지만 제외를 두고 있는 탈모가 있다. 즉, 노화현상이 아닌 다른 탈모는 보장 대상으로 볼수 있는 것이다. 3. 보상이 되는 탈모? : 결과적으로 보상

쟁점 : 태아보험의 가입사 태아의 선천성 심장기형 가능성을 알리지 않은 것이 가입전 알릴의무 위반 해당여부 결정내용 : 청약시 태아의 선천성 심장 기형 가능성을 알리지 않은 것은 계약전 알리의무에 해당된다. 사유 : 고지의무의 대상인 중요한 사항이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부, 특별면책 조항을 부가하는 등의 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준되는 사항으로 청약서에 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정된다. : 따라서 산전 초음파 결과 상 태아 이상 가능성이 발견되거나 진단 받은 내역을 고지 하지 않것은 고지의무 위반에 해당된다. 시사점 : 태아보험 특성상 가입전 알릴의무에 해당하는 인신과정 또는 산점검사에서 태아이상 가능성이 발견되거나 진단받으면 보험사에 필히 고지해야한다. : 아래는 태아보험의 산전검사상 진단·이상소견에 대한 알릴의무이다. 분조례 첨부 (출처 : E-금융민원센터) #분쟁조정사례 #보험분쟁조정 #태

넘쳐나는 치아보험 광고, 막상 가입할려고 하면 나는 보험가입이 가능할지 궁금하다. 오늘 포스팅은 치아보험의 가입조건(=치아보험 가입전 알릴의무)을 알아보도록 하자. 1. 가입전 알릴의무? : 가입전 알릴 의무 즉, 고지의무란 보험계약자 또는 피보험자가 보험계약을 체결함에 있어 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않거나 부실의 고지를 하지 않을 의무를 말한다. 쉽게말해서 보험 가입전 피보험자의 건강상태 등의 질문으로 해당 보험에 가입여부를 결정하는 질의이다. : 고지의무가 중요한 이유는 보험사는 부실고지가 발견되면 보험계약을 해지하거나 보험금을 지급하지 않을 수 있기 때문이다. 2. 치아보험의 가입전 알릴의무? : 치아보험의 가입전 알릴의무는 아래 3가지와 같다. 아래 사항에 해당사항이 있다면 치아보험의가입의 거절되거나 제한될수 있다. 가. 현재 틀니를 하고 계십니까? 나. 최근 1년이내 충치(치아우식증)로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 치료(충전치료, 보철치료), 투

1. 개요 : 최근 국내 암 환자의 5년 생존율은 70% 이상이다. 그만큼 죽음의 병이라는 타이틀을 가졌던 암 치료는 의학기술 발전에 따라 치료를 잘받으면 완치가 가능한 병으로 인식이 바꿔었다. 하지만 경제적으로 부담이 되는 치료비는 대부분 가입된 보험에 의존할수 밖에 없다. 이번 포스팅은 암보험에서 말하는 일반암, 유사암, 특정암이 무엇인지 알아보도록하겠다. (※ 암 분류는 보험사, 보험상품에 따라 차이가 있을수 있으니 반드시 가입 상품별 확인이 필요하다.) 2. 암보험에서 일반암이란? : 유사암을 제외한 모든 암을 일반암이라고 한다. 기본적으로 대부분의 암을 포함하고 있고 부위에 따라 일부 생식기암은 소액암으로 분류가 되기도 한다. : 일반암인지 소액암인지 구분에 따라 보장금액이 달라지기 때문에 가입한 상품의 약관을 잘살펴봐야 한다. (일반암 분류표) (소액암 분류표) 3. 암보험에서 유사암이란? : 유사암은 갑상선암, 기타피부암, 경계성 종양, 제자리암을 말한다. 의학적 구분으

단체보험으로 실손보험이 가입되어 있는 사람이라면 개인 실손보험과 중복되는 일이 생긴다. 중복가입이 되면 보상처리를 받을때도 비례보상되며, 청구시에도 각 보험사마다 청구하던지 대행서비스를 이용해야하는 번거로움이 생긴다. 이를 위해 금융위원회에서 실손보험 중지제도를 권고하였으며 23년 1월부로 개정되었으니 살펴보도록 하자. 1. 실손보험 중지제도? : 실손의료비는 실제로 부담한 의료비를 보장하는 보험상품으로 중복으로 가입하여도 치료비를 초과하여 이중으로 보상받을수 없어, 중복가입시 불필요한 보험료 부담 가능성이 있다. : 이에 보험사는 단체·개인실손보험을 중복가입하에 보험료를 이중 부담 경감할수 있도록 실손보험 중지제도를 시행하고 있다. 가. 가입자 보험료 부담 경감 : 개인보험 외 단체보험에 중복 가입한 피보험자는 원하는 계약을 중지신청할수 있으며, 중지일 이후 잔여기간에 대한 보험료를 종업원에게 직접 환금이 가능하다.(23.1월 이후 가입자에 한함) 나. 가입자 편의성 증대 : 기존

현재는 실손보험을 중복으로 가입이 불가능하지만 회사 복지차원에서 단체실손보험이 가입되어 있거나 과거 일부 가입자는 실손보험이 중복으로 가입이 된 경우가 있다. 2개 이상의 실손의료비를 가입하고 있다면 보험금은 어떻게 지급될까? 1. 실손의료비 중복지급 가능할까? : 결론부터 말하면 실손의료비 담보는 가입을 여러개 하였다고 중복지급되지 않는다. 실손의료비는 (실)제 (손)해난 (의료비)에 대해 보장하는 담보이기에 지출한 의료비 이상으로 보상되지 않는다. 2개 이상의 실손의료비를 가입하였다면 중복비례되어 지급처리된다. 2. 약관의 관련 내용 : 약관에서 아래와 같이 다수 계약인 경우 비례보상후 각각의 보험에서 비례분담액을 지급한다라고 명시하고 있다. 3. 중복비례 대상담보는? : 실손의료비를 비롯한 변호사선임비용, 형사합의금, 벌금, 법률비용, 일상생활배생책임보험 등의 실손형 담보는 중복가입을 하여도 비례보상하여 지급처리된다. 즉, 손해 이상만큼의 이득을 취할수 없다. 하지만 정액성 담

1. 허혈성 심장질환 이란? : 허혈성 심질환은 혈액 공급에 장애를 일으키는 심장 질환으로 심장에 혈액을 공급해주는 관상동맥이 좁아지거나 막히게 되어 심장근육에 혈액 공급이 부족하여 발생하는 질환으로 협심증, 심근경색증 또는 심장돌연사로 나타난다. : 허혈성 심장질환 종류는 아래와 같다. ① 안정성 협심증 - 관상 동맥이 좁아져서 발생하며, 심장 근육이 필요로 하는 산소의 양이 증가할 때만 흉통이 발생 ② 불안정성 협심증 - 관상동맥이 갑자기 좁아지게 되어 산소 공급이 감소하게 되어 발생 ③ 이형 협심증 - 관상동맥에 막힌 부분은 없지만, 관상동맥의 경련으로 막히게 되어 발생 ④ 급성 심근경색증 - 관상동맥이 갑자기 막혀 그 혈관이 혈액을 공급하던 심근이 죽어가는 질환 (출처 : 삼성서울병원 홈페이지) 2. 약관의 보장 범위 가. 허혈성 심장질환 진단금 : 약관에서 우리가 확인해보야 할 사항은 2가지 이다. 첫째 허헐성심장의 정의, 그리고 두번째 진단확정의 근거이다. : 허혈성심장질

쟁점 : 보험계약 부활시 암진단 감액기간(1년 미만 50%) 적용하여 감액지급 적정 여부 결정내용 : 부활일을 기산점으로 보험금 감액기간 적용하여 암진단금을 감액 지급하는 것은 부당하다. 사유 ① 보험계약의 부활은 해지된 종전 계약이 다시 그 효력을 회복하는 것으로 신계약을 체결하는 것이 아니다. ② 암진단 특약약관상 부활의 경우 부활일 포함한 90일이 지난날로 명기하고 있는 반면 보험금 감액기간의 준용에 대한 별도 내용이 부재 ③ 보험계약 체결시 약관의 중요한 내용에 관하여 명시·설명의무를 부담하나 감액지급 여부 등 지급제한 사항은 부활계약 청약여부를 결정함에 있어 중요한 사항이나 이를 명시·설명의무하지 않음 시사점 : 부활과 관련하여 암진단금 등의 감액기간이 있는 상품의 감액지급의 기산점은 최초 계약일로 보아야한다. 분조례 첨부 (출처 : E-금융민원센터) 암진단과 관련된 포스팅은 아래 링크를 참고하자 암보험금 청구 및 판단 방법 보험사에서 암진단금시 필요한 서류와 암

해외여행이나 유학, 출장 중에 아프거나 다치는 일이 종종 생길 수도 있다. 보험금을 청구하려고하니 해외의료기관이라 안될거 같기도 하다. 그럼 실손의료비 가입자라면 해외의료기관에서 치료시 보상청구 받을수 있을까? 1. 시기별 약관차이 ① 실손의료비 표준화 이전 계약(2009.09 이전 계약) : 표준화 이전 계약에는 해외의료기관 의료비를 부지급한다는 내용이 없다!! 따라서 해당 약관 가입자라면 보상처리가 가능하다. 하지만 아래와 같이 건강보험 적용 받지 못한 경우로 보아 40% 지급처리한다. ② 실손의료비 표준화 이후 계약(2009.10 이후 계약) : 표준화 이후 계약에서는 <국민건강보험법>에서 지정한 요양기관 외에서 받은 치료비는 보장하고 있지 않다. : 아예 보상하지 아니하는 손해에 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비, 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비는 보장하지 아니한다고 기재하고 있다. [외국 의료기관 제외 문구] [해외 소재 의료기관 제외 문구] 2. 표준화 이전 실손

보험금 접수하다 보면 담보에 따라 구비서류가 굉장히 복잡할 때가 있다. 실제로 같은 담보라도 보험사에서 요청하는 서류가 조금씩 달라지는 경우도 있는다. 이는 ① 각 담보마다 지급기준이 다르고 ② 환자의 상태나 검사이력에 따라 필요한 서류도 다를수 있으며 ③ 의료기관에서 발부되는 서류의 이름도 각 기관에 따라 달라질수 있기 때문이다. 오늘 포스팅은 16년에 금감원에서 공고된 보도자료를 통해 각 담보에 기본서류를 알아보도록 하자. 금융감독원 보도자료 『161104-보험소비자 편의성 제고를위한 보험금 청구절차 간소화 방안』 첨부파일 161104_보험소비자 편의성 제고를 위한 보험금 청구절차 간소화 방안.pdf 파일 다운로드 보험금 청구서류 안내장(생명·장기손해보험, 교통사고) 알아두실 점 : 상기 금융감독원 보도자료 이후 보험사는 홈페이지에 청구 담보별로 구비서류 안내를 하고 있다. 하지만 보험사고라는 것이 다수 기관에서 서류를 받아 적정여부를 확인하다보니 보험사에서 위 서류외 추가

MG손해보험 홈페이지 보상서비스 → 상해/질병보험 → 보상처리안내 MG손해보험 공식사이트 MG손해보험 공식사이트입니다. 일반, 장기, 자동차보험 등 모든 손해보험 상품의 가입 및 보상서비스 제공. www.mggeneralins.com 청구방법 콜센터 : 1588-5959 우편접수 : (07294) 서울 영등포구 문래북로 56 하스오토메이션코리아빌딩 6층 MG손해보험 보험금 청구 접수센터 지점방문 : 가까운 지점 검색 아래 홈페이지 참조 MG손해보험 공식사이트 MG손해보험 공식사이트입니다. 일반, 장기, 자동차보험 등 모든 손해보험 상품의 가입 및 보상서비스 제공. www.mggeneralins.com 모바일접수 / 홈페이지접수 팩스접수 : 0505-088-1646~9 청구서 양식 : 보험금 청구서는 청구서 + 개인정보동의서로 구성되어 있으며 청구 주요내용(청구내용, 전화번호, 계좌번호 등)과 개인정보동의를 모두 동의하여야 된다. 첨부파일 MG손해보험_청구서.pdf 파일 다운로드

보험 계약을 유지하다보면 계약자나 수익자 등 변경해야 할때가 있다. 막막하게 생각하지말고 이번 포스팅을 통해 보험 계약자와 수익자 변경 방법에 대해 알아보도록하자 1. 들어가기 전 몇 가지 용어정리 계약자 : 보험계약자란 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말한다. 보험 사고와는 관계가 없지만, 연말정산시 소득공제 혜택의 대상이 되며, 만기환급금/해약환급금/배당금을 받을 권리를 가지고 있다. 수익자 : 보험금을 받을 수 있는 사람이며, 만기시 수익자, 입원 및 상해시 수익자, 사망시 수익자로 구분된다. 피보험자 : 보험계약에서 정한 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 보험사고의 대상은 피보험자를 기준한다. 즉 보험금의 지급은 피보험자의 사고 유무에 따라 결정되는 것이다. 2. 보험 계약자, 수익자 변경 방법 : 보험 계약자, 수익자의 변경은 보험사 고객센터를 방문을 원칙으로 하고 있다. 각 보험사마다 필요서류나 조건이 조금씩 달라질수 있으니 방문전 꼭

롯데손해보험 홈페이지 보험금신청 → 상해·질병보험접수 → 보험금청구(서류전송) let | 롯데손해보험 | 당연한것을 당연하도록 | 렛 롯데손해보험의 대표 홈페이지입니다. 보험계약확인, 보험료 납입, 계약변경, 보험금 청구 등의 업무와 각종 상담신청을 하실 수 있습니다. www.lotteins.co.kr 청구방법 콜센터 : 1588-3444 우편접수 : 서울시 중구 퇴계로 10, 3층(남대문로 5가, 메트로타워) 롯데손해보험 고객지원센터 장기사고접수 담당자 지점방문 : 가까운 지점 검색 아래 홈페이지 참조 롯데손해보험 서비스망 찾기 업무선택 보험상담/가입 해지환급/계약변경 보험계약대출 보험금접수 증명서발급 대인보상 대물보상 우수정비업체 지역선택 지역선택 서울 0 경기 0 강원 0 경남 0 경북 0 광주 0 대구 0 대전 0 부산 0 울산 0 세종 0 인천 0 전남 0 전북 0 제주 0 충남 0 충북 0 통합검색 구분 명칭 주소 www.lotteins.co.kr 모바일접수 / 홈페이

대부분 사람들은 보험에서는 정신질환과 관련된 치료는 보장하지 않는다고 알고 있다. 어느정도 맞는 말이다. 하지만 2016년 1월 이후 실손의료비 약관 개정으로 인하여 일부보장이 가능한 것으로 변경되었으니 이번 포스팅을 통해 구체적으로 알아보자. 1. 정신질환과 보험 : 정신질환에 대한 실손의료비 보장은 매우 협소하다. 최근들어 일부 정신질환에 대해서 보장이 가능하긴하나 그 범위도 협소하고 건강보험을 적용받은 급여부분만 보장해주고 있다. 2. 시기별 약관 문구와 보상여부 : 지금은 판매가 중단된 1세대와 2세대 중 2016년 1월 이전 판매상품에서는 정신질환에 대한 치료비를 보장하지 아니하는 손해에 명기해 놓고 있다. 정신질환의 경우 주로 환잔의 진술과 행동에 의존하고 증상도 점진적으로 개선되므로 발병시기 확인이 어려워 실손의료비 보장제외 대상이였다. : 하지만 16년 1월 이후 실손의료비 상품에는 정신질환에 대한 문구가 아래와 같이 기재되어 일부 보장이 확대되었다. 3. 보장 가능한

오늘 포스팅은 사시가 실손보험이나 질병수술금 등의 담보에서 보상되는 질환인지 확인해보도록 하자. 1. 사시란? : 사시는 두 눈이 똑바로 정렬되어 있지 않은 상태를 말한다. 즉, 어떤 물체를 주시할 때 한쪽 눈의 시선은 그 물체를 향해 있지만, 다른 눈은 그렇지 못한 경우를 말한다. 코 쪽으로 치우치면 내사시, 귀 쪽으로 치우치면 외사시, 위쪽으로 치우치면 상사시, 아래쪽으로 치우치면 하사시, 눈이 안쪽으로 돌면 회선사시라고 한다. : 사시가 있는 경우, 본인 스스로에게 외모적 컴플렉스가 되어 자존감이 낮아 질수 있고 나아가 대인관계 등의 사회적 관계에서 불이익을 받을수도 있다. 이런 사유로 사시 교정수술을 하고 하는데 이는 보험약관에서 어떻게 처리하는지 알아보자. 2. 사시와 관련된 약관문구 : 단순 사시교정은 아래 보험약관에서 보상하지 아니하는 손해에 해당 된다. 이는 건강보험 적용과 밀접한 관계가 있는데 일정나이 이상 사시교정은 시각기능 호전에 효과가 없는 외모개선목적으로 보고

메리츠화재보험 홈페이지 보상/보험금청구 → 상해/질병/재물·배상책임 → 보험금청구(서류전송) 메리츠화재 공식 사이트 본문 바로가기 대메뉴 바로가기 하단 메뉴 바로가기 공식 보험상품몰 본인인증센터(로그인) 공시실 착한보험 안내서 FOREIGN 회사소개 소비자보호광장 기업보험 스타트업제휴 사이트맵 자동차/운전자/화재 건강/어린이 연금/저축 펫 보상/보험금청구 인터넷고객센터 보상/보험금청구 상해/질병/재물·배상책임 필요서류 안내 보험금 청구(서류전송) 보험금 청구현황 해외거주자전용 보험금 청구 단체보험 보험금 청구 간병인지원 서비스 신청 보험금 청구 FAX 수신 현황 보험금 청구 우편 수신 현황 자동차보상 경찰서 제출서류 대행 우수협력정비업체 출동서비... www.meritzfire.com 청구방법 콜센터 : 1566-7711 우편접수 : (146-23) 경기도 부천시 원미구 송내대로 80 메리츠화재빌딩 6층 사고접수파트 지점방문 : 가까운 지점 검색 아래 홈페이지 참조 메리츠화재 공

보험기간 동안 보험사고 발생으로 보험금을 청구하면, 보험사는 심사를 통해 수익자에게 보험금을 지급한다. 이때 발생하는 보험금을 누가 받는지에 대한 이야기를 포스팅해볼까 한다. 1. 보험수익자? : 보험사는 보험금을 아무한테 지급하지 않는다. 계약에 의해 지정된 수익자에게만 보험금을 지급한다. 즉, 보험수익자란 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말한다. 2. 보험수익자 외 제 3자가 지급받고 싶다면? : 업무를 진행하다보면 압류나 특이사항으로 보험수익자외 타인에게 보험금 지급을 원하는 경우가 종종 있다. : 지정된 보험수익자외 타인이 보험금을 수령하고 싶다면 보험수익자에게 권리를 위임받으면 된다. 이를 위해 보험수익자의 인감 혹은 본인서명사실확인원과 위임장을 구비하여야한다. 위임장에는 보험수익자가 타인에게 보험수익권리를 위임한 다는 내용과 인감 또는 본인서명사실확원과 동일한 날인하여 제출하면된다. : 위임장은 보험사양식이니 보험사 홈페이지

응꼬질환으로 알고있는 직장항문질환은 실손의료비에서 어떻게 보장하고 있을까? 이번 포스팅은 직징항문질환에 무엇이 속하고 보험에서 어떻게 적용되는지 알아보도록 하자 1. 직장항문질환? : 직장 또는 항문질환에 대표적인 질환은 치질, 치루, 치핵 등 이다. 많은 성인들이 앓고있는 이 질환은 보험사 약관에서는 보상여부를 어떻게 기재하고 있을까? 2. 직장항문질환 관련 약관문구 : 직장항문질환은 가입시기에 따라 보상여부가 달라지는데 표준화(2009년 10월) 이후 가입한 상품이라면 약관에서 보상하지 아니하는 손해에 아래와 같이 명기하고있다. 즉, 직장항문질환(진단코드I84, K60~62, K64)의 건강보험처리된 급여부분만 보상하고 비급여는 보상하지 않겠다는 것이다. : 하지만 표준화(2009년 10월) 이전 실손의료비 상품에 가입한 분들이라면 직장항문질환은 아예 보상하지 아니하는 손해이다. 이 시기에 가입한 상품이라면 청구하여도 실손의료비는 지급금액이 없다. : 가입 시기별로 직장항문질환